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¿Cómo atender las necesidades en salud de adolescentes con sexualidades, identidades y expresiones de género no hegemónicas?

No dejar a nadie atrás es el compromiso que asumió la comunidad internacional al aprobar la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible; para ello, es esencial empoderar a la población adolescente. Las personas entre 10 y 19 años que construyen sexualidades, expresiones e identidades de género no hegemónicas son un grupo clave en este esfuerzo y debe ser tomado en cuenta tanto en la formulación de políticas públicas, como en las estrategias de promoción de los derechos sexuales y reproductivos y en el aseguramiento de servicios de salud sexual y reproductiva (SSR) de calidad.

En Cuba, el UNFPA contribuye con la labor que realiza el país para garantizar la atención de salud dirigida a adolescentes. Varias entidades trabajan, con el apoyo del UNFPA, en la actualización del Programa de Atención Integral a la Adolescencia; entre ellas, el Programa de Atención Materno Infantil, el Grupo Nacional de Atención Integral a la Salud de Adolescentes y el Centro Nacional de Educación Sexual (Cenesex), otras instituciones del Sistema Nacional de Salud y organismos del Estado, así como la academia y organizaciones de la sociedad civil.  

Estas acciones también buscan avanzar en el cumplimiento de los compromisos adoptados por Cuba durante la Cumbre de Nairobi, celebrada en Kenya en noviembre de 2019. Como parte de estos se acordó garantizar el acceso de todas las personas adolescentes a servicios amigables, integrales, de calidad y oportunos, que les permitan tomar decisiones libres e informadas sobre su sexualidad y su dimensión reproductiva, protegerse adecuadamente de embarazos no intencionados, de todas las formas de violencia sexual y por razón de género, de prácticas nocivas, y de infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH/Sida, para facilitar una transición segura a la vida adulta.

Según explica Livia Quintana, Asociada de Programa de la Oficina del UNFPA en Cuba, la actualización del Programa de Atención Integral a la Adolescencia del MINSAP está alineada con la implementación de los Estándares de Calidad para los Servicios de Atención a la Salud de Adolescentes, con énfasis en SSR, proceso que también lidera el UNFPA a nivel regional.

La implementación de los estándares persigue alcanzar niveles de calidad requeridos en la prestación de los servicios de salud para adolescentes: elevar los conocimientos de las personas adolescentes sobre su salud —y, en particular, sobre su SSR en un momento del desarrollo en el que los cambios, inquietudes, dudas y preocupaciones sobre el cuerpo y la sexualidad son prioritarias—; contar con  el apoyo de la comunidad; mejorar el paquete de servicios que se ofrece a los adolescentes; elevar las competencias del personal de salud que presta servicios; que el entorno físico y equipamiento de los establecimientos de salud responda a las necesidades de la población adolescente; garantizar la equidad en los servicios; perfeccionar el funcionamiento de los sistemas de información y datos; y contar con la participación de las y los adolescentes en el diseño, ejecución, monitoreo y evaluación de estos servicios.

Dentro de estos estándares, la equidad y el respeto a la privacidad y la confidencialidad son dos aspectos clave a la hora de brindar servicios de calidad para adolescentes; pero cobran particular relevancia en el caso de quienes construyen su sexualidad, identidad y expresión de género no acorde con la heteronormatividad, explica Quintana.

“Nuestros servicios están diseñados desde una visión heteronormativa y la persona adolescente que tiene un conflicto en la definición de su orientación sexual o de su identidad de género, muchas veces se siente limitada de acceder a los servicios”, precisa.

Al respecto, Marisol Alfonso de Armas, Representante Auxiliar de la Oficina en Cuba del UNFPA, Fondo de Población de las Naciones Unidas, señala que, “aunque desde la agencia hemos llevado a cabo acciones que ya incluyen la eliminación de todos los estigmas y la discriminación que estarían convirtiéndose en barreras para el acceso a los servicios, consideramos que este no es un tema agotado; al contrario, es un tema donde todavía quedan muchos desafíos y donde tenemos mucho que trabajar aún”.

Por ello, varias expertas han compartido sus análisis sobre la importancia de incluir las necesidades específicas de este grupo de adolescentes en el nuevo Programa.

 

Adolescentes ante la construcción de su sexualidad, identidad o expresión de género no hegemónica

La MsC. Nadina Peñalver Díaz, Psicóloga de la Salud y Profesora del Cenesex, establece que “las y los adolescentes con identidades de género no hegemónicas deben hacer frente, al igual que sus pares con sexualidades e identidades de género hegemónicas, a los cambios propios del desarrollo tanto en la esfera física, cognitiva, como psicológica y social. Sin embargo, tienen que enfrentar desafíos y obstáculos que no experimentan las y los adolescentes con identidades de género que responden a lo pautado socialmente. Este hecho les hace vulnerables a diversos riesgos. Por esa razón, un o una profesional de la salud con cercanía, preparación y empatía puede ser de gran ayuda para esas personas adolescentes y sus familias a la hora de contener dichos riesgos”.

Entre las dificultades que se pueden presentar y requerir la atención de los servicios de salud, Peñalver refiere el malestar mental, emocional y conductual en relación con la anatomía, rechazo a las representaciones sociales centradas en la masculinidad y la feminidad, conflictos familiares, dificultades para lograr la aceptación de sus pares, entre otras.

Las vivencias relacionadas con la asunción de una identidad de género no hegemónica, si están marcadas por el sufrimiento y la discriminación en los entornos donde se desenvuelven, pueden generar ansiedad, depresión, baja autoestima, aislamiento social, dificultades para la integración en el medio escolar, desmotivación, hostilidad, agresividad e ideas o intentos de suicidio.

A lo anterior, continúa Peñalver, se suma la exposición a infecciones de trasmisión sexual (ITS), incluido el VIH/Sida, debido a conductas de riesgo que pueden seguir; también el consumo de drogas y alcohol, las cuales muchas veces se van a utilizar para enfrentar el estigma y la vergüenza, el rechazo o las burlas; y además el abuso sexual infantil, el cual tiene, entre sus factores de riesgo, las carencias afectivas y las dificultades en la comunicación que muchas veces encuentran en el entorno familiar.

Al respecto, la Lic. Delia Rosa Suárez Socarrás, Especialista del Departamento de Investigaciones y Docencia del mismo centro, añade que “las sexualidades no hegemónicas o no heteronormativas constituyen uno de los principales marcadores que colocan en situaciones de desigualdades sociales a las personas adolescentes en nuestro contexto”.

“Cuando las personas adolescentes —que están en ese proceso de construcción, internalización y a su vez exteriorización de orientaciones sexuales e identidades de género— entran en conflicto con la estructura patriarcal, el sistema social les coloca en una posición de desigualdad”, entendiendo a la desigualdad como “un proceso histórico y cultural por el cual las personas tienen un acceso desigual a los recursos de todo tipo, a los servicios y a las posiciones que valora la sociedad”.

Debido a que estas personas adolescentes pueden verse en condiciones de vulnerabilidad y desigualdad, precisa Peñalver, tienen necesidades que es necesario atender para eliminar barreras en su acceso a los servicios de salud de calidad. Entre esas necesidades están las de acompañamiento individual y familiar, que incluye el apoyo emocional, la contención, la consejería y la entrega de información; necesidades de atención en salud empática —en particular con la temática de las ITS y VIH/Sida—, confidencial, técnicamente adecuada, multidisciplinaria e igualitaria; necesidades de educación sexual e información; y necesidades de empoderamiento.   

Suárez expone que, además de la orientación sexual, las identidades y las expresiones de género, existen otros marcadores de desigualdad como el status socioeconómico, la edad, el color de la piel, la religión, el territorio, y las diferencias de capacidades, “que se refuerzan en la medida en que la estructura social pondera unos sobre otros y va abriendo brechas de desigualdad, las cuales se hacen mucho más amplias en la medida en que se van interseccionando distintos marcadores”.

Por ejemplo, cuando se entrecruzan un marcador como la orientación sexual, identidad y expresión de género con otro como la territorialidad, se observa que “no va a ser el mismo acceso el que tengan adolescentes en territorios rurales, más apartados de las urbes capitalinas, que el que tengan quienes viven en las capitales donde quizás es más sencillo acceder a los servicios de salud”.

Suárez agrega que “las desigualdades van a tener como resultado la exclusión dentro de la estructura social”. Por ello resulta crítico que las políticas públicas, como este Programa de Atención Integral a la Adolescencia, no pierdan de vista “la riqueza de estos marcadores de las diferencias” para que sean capaces de mitigar las situaciones de exclusión social y garantizar un aspecto esencial del sistema cubano de salud que es la equidad en el acceso y la atención.

 

Violencias que afectan a este grupo de adolescentes

Como aclara la Dra. Ada Alfonso, profesora e investigadora del Cenesex, muchas definiciones de violencia basada en género no logran captar la diversidad de personas que pueden estar afectadas. Muchas veces se centran únicamente en las víctimas mujeres y no incluyen a aquellas personas que construyen sexualidades, identidades y expresiones de género no hegemónicas.

Para Alfonso, la violencia basada en género se manifiesta a través de “acciones u omisiones dirigidas a controlar, sujetar, domesticar, estigmatizar y discriminar a personas o grupos a partir de un imaginario basado en la heteronorma. Estas normas de género van a colocar en un lugar de privilegio a los sujetos y a los productos culturales asociados con las masculinidades y en un lugar subalterno y subordinado, a los relacionados con las femineidades, ambas vistas como construcciones sociales hegemónicas y binarias”.

 

Dra. Ada Alfonso, profesora e investigadora del Cenesex

 

Dichas acciones y omisiones tienen lugar en contextos de relaciones de poder donde hay que atender a cuestiones como la edad y las dinámicas grupales. La violencia basada en género está anclada “en discursos de poder de instituciones como la familia, la escuela, las instituciones religiosas, pero también de aquellas instituciones de salud que van a estar en el meso entorno que rodea a la persona adolescente”. Estos discursos de poder pueden resultar “obstáculos o barreras para el disfrute de los derechos humanos y así limitan el acceso de adolescentes a las oportunidades y los servicios que se brindan en el país”.  

Al respecto, convoca a observar “la relación existente entre la violencia directa y la vulneración de derechos, como una relación de doble dirección. O sea, ante toda forma de violencia vamos a estar ubicando una vulneración de derechos, pero también cuando estos se vulneran estamos frente a situaciones de violencia, de distintos tipos, pero de violencia”.

Amenazas, insultos, humillaciones, vejaciones, exigencia de comportamientos con menor amaneramiento, aislamiento social, chantaje emocional, rechazo y abandono son algunas de las expresiones de violencia que menciona la experta. “Asociado a estas formas de violencia van a estar presentes también las formas de violencia cultural, que son la base de la violencia directa, basadas en la homofobia y la transfobia”.

Las investigaciones realizadas desde el Cenesex han arrojado resultados que ubican a la familia, la escuela y la comunidad como espacios donde adolescentes con sexualidades, identidades y expresiones de género no hegemónicas son víctimas de violencia basada en género.

 

Adolescentes y atención a la salud sexual y reproductiva

Un elemento a analizar es la manera en que los elevados niveles de violencia y de ejercicio desigual del poder conllevan a que estas personas adolescentes tengan relaciones sexuales en condiciones en las que no pueden negociar el empleo de métodos de protección.

La MsC. Lídice Mederos Villalón, Coordinadora de la Red VIH-Sida, declara que, si bien el VIH no constituye un problema de salud para la población adolescente, las ITSs son una de las principales causas de morbilidad en este grupo.

Amplía que “las principales razones por las que las personas adolescentes acceden a los servicios de SSR son flujo vaginal, secreción uretral, dolor abdominal bajo, dolor en el momento de la eyaculación, sangramientos vaginales, enfermedad inflamatoria pélvica, desarrollo de lesiones pre-malignas y embarazos ectópicos”.

Entre las razones por las cuales las personas adolescentes no acceden a los servicios de SSR están “el no tener suficiente confianza con padres, familiares o personas de la comunidad para plantearle sus preocupaciones o solicitar apoyo y orientación acerca de los servicios de SSR, temor a ser recriminados por su conducta u orientación sexual por el personal de salud, falta de confidencialidad, temor a la violencia o el regaño de sus familiares, miedo a la divulgación de su orientación sexual, miedo a exámenes físicos agresivos o desproporcionados, y la obligatoriedad de acceso a los servicios acompañados de sus padres o tutores legales”.

 

MsC. Lídice Mederos Villalón, Coordinadora de la Red VIH-Sida

 

Para entender mejor estos desafíos, Mederos comparte datos sobre los comportamientos sexuales de adolescentes hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) y transgénero.

En el caso de los adolescentes HSH, se estima que representan el 0.1% de los adolescentes entre 12 y 14 años y el 8.7% de los que tienen entre 15 y 19 años. De manera general, comienzan sus relaciones sexuales con 16 años. El 32.7% de los adolescentes HSH sexualmente activos refieren haber tenido más de dos parejas en el último año, el 16.9% ha realizado prácticas de sexo en trío, el 10.8% ha tenido sexo en grupo y el 8.3% ha participado en intercambio de parejas.

De este grupo, el 83.5% refiere haber usado preservativo en su última relación sexual y el 86.7% sabe adónde debe dirigirse para realizar una prueba de VIH. Cabe destacar que el 11% de los adolescentes HSH refiere ser víctima de violencia.

En cuanto a las personas adolescentes transgénero prácticamente no existen datos. Se conoce, sin embargo, las personas transgénero en el país suman 3700, con predominio de las mujeres y que se encuentran nucleadas alrededor de la red TRANSCUBA. En esta red no se incluyen personas adolescentes. De manera general, las personas transgénero en Cuba terminaron la enseñanza media y solo el 39.9% se encuentra vinculada al estudio o el trabajo. Para muchas de ellas, “su principal práctica es el sexo transaccional, otras realizan labores de cuidado”. Lo alarmante es que el 70% de las personas transgénero ha declarado ser víctimas de violencia, en cualquiera de sus manifestaciones.

 

Pistas para adecuar la atención de salud a las necesidades de este grupo de adolescentes

Para garantizar el acceso de esta población a servicios de SSR de calidad, Peñalver y Alfonso subrayan la importancia de implementar “un enfoque de derechos”, el cual, de acuerdo con Peñalver, “provee herramientas para comprender de manera integral la sexualidad y contribuye a eliminar aquellas barreras que perpetúan el estigma y la discriminación”.

Este enfoque debe garantizar el ejercicio de los derechos a la privacidad e intimidad, a vivir libre de violencia y discriminación, a la igualdad, a la información sobre sexualidad, a la educación integral de la sexualidad, al acceso a los servicios de SSR, a la identidad sexual y a la participación en políticas públicas sobre sexualidad.

Junto a ello, otras recomendaciones de Peñalver incluyen “presentar una actitud positiva y respetuosa, que promueva el acercamiento a los servicios; evitar juicios de valor por formas de vida, prácticas o intervenciones que estas personas adolescentes hayan realizado en sus cuerpos; utilizar los nombres y pronombres que deseen y preguntarles cómo quieren que les llamen; indagar acerca de las transformaciones anatómicas y fisiológicas realizadas o que se contempla realizar; implementar políticas contra chistes o comentarios discriminatorios en las consultas y espacios de atención; y colocar afiches y otros materiales que ratifiquen el compromiso de las instituciones de salud con la atención igualitaria y sin discriminación”.

Alfonso llama la atención hacia la manera en que disciplinas como la psicología y la psiquiatría tradicionalmente han sido convocadas a disciplinar los cuerpos, las sexualidades y las subjetividades que transgreden las normas. Las familias y otras instituciones continúan buscando en la medicalización una vía para la corrección.  “Por tanto, es extremadamente importante, como parte de este Programa, tomar en consideración que este grupo de adolescentes va a necesitar un acompañamiento saludable basado en sus derechos, centrado en sus preocupaciones o malestares y los de sus familias, siempre desde un paradigma despatologizador”.

Otro de los elementos clave a atender son las situaciones que conllevan al abandono escolar, lo cual interfiere en las oportunidades de desarrollo de este grupo de adolescentes durante la adultez, advierte Alfonso.

Por ello, “en adición al enfoque de derechos humanos, consideramos que es imprescindible que el Programa adopte también el enfoque de curso de vida, porque nos permite ubicar cómo estas experiencias vividas en los momentos de transición, van a tener un impacto importante en la vida posterior de las personas”.

Suárez recomienda prestar atención a “los enfoques interseccionales que propone el feminismo”, para comprender por qué resulta más complejo colocarse dentro de la estructura social cuando unos marcadores de desigualdad se van cruzando con otros, y de esta manera facilitar el acceso a los servicios por parte de adolescentes que construyen su orientación sexual, identidad y expresión de género fuera de la heteronormatividad. 

Al respecto, la Dra.C. Yamila González Ferrer, Vicepresidenta de la Unión de Juristas de Cuba, se refirió al estudio “Diagnóstico sobre incidencia de legislaciones y políticas en el acceso de adolescentes y jóvenes a servicios de salud sexual y reproductiva en Cuba”, realizado de conjunto con la Dra.C. Ivonne Pérez Gutiérrez.

 

Dra.C. Yamila González Ferrer, Vicepresidenta de la Unión Nacional de Juristas de Cuba

 

Entre los desafíos que señala el estudio están que “las políticas públicas de SSR que se expresan a través de los diferentes Programas del MINSAP no tienen suficiente espacio dedicado a la prevención y atención de la violencia y los abusos sexuales; el reflejo normativo del enfoque de EIS centra su mirada en los riesgos para la salud de adolescentes y jóvenes, sin inclusión del componente emocional o afectivo y de su enfoque positivo, entre otros. Asimismo, el requerimiento de presencia y consentimiento de los progenitores, tutores o representantes legales para el acceso a los servicios de interrupción de embarazo y de regulación menstrual constituye una brecha en tanto se limitan los derechos y garantías de adolescentes y jóvenes”.

A lo anterior se suma que el conocimiento que poseen las personas adolescentes sobre sus derechos sexuales y reproductivos es sobre todo formal y no significa que sean conscientes del alcance de sus contenidos y de su importancia para el desarrollo íntegro de su personalidad y para la actuación ante posibles vulneraciones.

En este contexto, la experta recomienda velar por la coherencia e integralidad entre los programas de SSR y las condiciones jurídicas que enmarcan las relaciones sexuales de manera que la edad mínima para que las personas adolescentes puedan acceder a los servicios de SSR coincida con la edad en que son capaces de consentir sus relaciones sexuales. “Así, por ejemplo, las personas adolescentes que tienen consentimiento para sus relaciones sexuales desde los 14 años, no deberían ver limitado o condicionado al acceso a preservativos, la píldora anticonceptiva de emergencia, entre otros servicios”.

Otro aspecto que destaca González es “el tema del derecho a la participación porque muchas veces observamos que en estos programas la participación está enfocada desde una perspectiva más formal, y yo creo que ahora que estamos actualizando este Programa, hay que darle una especial mirada a este derecho de participación en cada una de sus etapas, para que los adolescentes y jóvenes se sientan realmente partícipes activos de todo este programa que en definitiva incide directamente en ellos”.  

Para Ada Alfonso la actualización del Programa “es una oportunidad y al mismo tiempo una fortaleza para lograr que los servicios de salud que se brinden sean de calidad y sean accesibles en esta etapa del curso de vida”. Al mismo tiempo señala que el sistema de salud cubano y su esquema de atención primaria “cuenta con los mecanismos para brindar una atención de calidad que incluya la identificación, la detección y la prevención de las necesidades de salud de adolescentes”.

Marisol Alfonso informa que a través de la red de Oficinas de País del UNFPA en la región de América Latina y el Caribe, “se realizó una búsqueda y recopilación de buenas prácticas en países que hubieran trabajado estos temas y que ya tuvieran experiencias documentadas sobre la incorporación de las sexualidades, identidades de género y orientaciones sexuales no hegemónicas en los servicios de salud para adolescentes”.

Las Oficinas de País del UNFPA en algunos países de la región —entre ellas, Uruguay, Chile y Colombia—, así como el equipo de FLACSO Argentina, compartieron sus experiencias de trabajo con estas poblaciones. Especialistas de los equipos del UNFPA en estos países expresaron estar “en la mejor disposición de tener un intercambio con el grupo de personas e instituciones que participan en la actualización del Programa de Atención Integral a la Adolescencia. Incluso, enviaron a Cuba varios documentos, como normativas, reglamentos, guías de actuación e insumos de comunicación”.

Marisol Alfonso recalca que “la Oficina del UNFPA en Cuba continuará generando y fortaleciendo estas alianzas con el fin de eliminar el estigma y la discriminación, para garantizar el acceso pleno y equitativo a los servicios de SSR y atender a las diversas necesidades de las personas adolescentes en esta área”.